Fernanda Piva Gomes
A possibilidade de cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde é regulada no art. 16 da Lei 9.656/98, o que autoriza às operadoras de planos de saúde a comercialização de contratos de cobertura coparticipativa, contratos estes nos quais a mensalidade paga pelo beneficiário é reduzida e, caso utilize determinadas coberturas, arcará com o valor adicional relativo ao referido evento.
Um dos desafios comumente enfrentado nas discussões judiciais que envolvem a saúde suplementar é a pretensão, pelos beneficiários de contratos coparticipativos, de afastamento total da incidência das cláusulas de coparticipação incidentes sobre consultas/sessões, em especial nos casos de tratamentos continuados, como nos casos de tratamentos de patologias compreendidas nos Transtornos Globais de Desenvolvimento, nos quais se enquadra o Transtorno do espectro autista.
De acordo com os beneficiários, a incidência de coparticipação sobre os tratamentos, geralmente prevista no percentual de 40 a 66% sobre as consultas, inviabilizaria o custeio de tratamentos continuados e limitaria o acesso aos serviços de saúde; todavia, a finalidade do contato coparticipativo é justamente disponibilizar ao beneficiário mensalidades mais acessíveis em comparação às de contratos de cobertura integral, além de estimular cuidados preventivos, implicando na redução do risco assumido pelas operadoras quanto às coberturas oferecidas, bem como reduzindo o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários.
Dentro do contexto de tratamentos continuados, a coparticipação atua como importante fator moderador na manutenção do equilíbrio contratual, desde que não limite de forma abusiva o acesso aos serviços de saúde, conforme entendimento já consolidado no Superior Tribunal de Justiça, de que que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
De fato, a coparticipação atua como forma salutar de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, beneficiando tanto os consumidores, possibilitando o pagamento de mensalidades mais módicas; quanto às operadoras, na medida em que preconiza o uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude.
Nesse cenário, verifica-se que a pretensão de isenção da coparticipação em contratos sobre a premissa coparticipativa – que é chancelada pela Lei 9.656/1998 e regulamentada pelo Conselho de Saúde Suplementar, por meio da CONSU 8, sendo um dos mecanismos de regulação financeira dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde – representa uma efetiva ofensa ao equilíbrio financeiro, na medida em que as mensalidades nesse tipo de pacto são calculadas considerando as coberturas contratadas, incluindo as terapias multidisciplinares continuadas.